(붙임1)

의료급여 장기입원

사례관리ㆍ심사 연계사업

2013. 1

의료급여실 의료급여관리부

	목 차

Ⅰ. 개요	1

Ⅱ. 추진방안

1. 의료급여비용	2

2. 사업 흐름도	3

3. 세부추진방안	3

4. 모니터링	6

5. 추진일정	7

Ⅲ. 향후 계획	7

Ⅰ		개요

□ 배경

○ 의료급여는 본인부담이 없거나 혹은 낮은 부담으로 인해 건강보험환자 보다 장기입원이 지속됨에 따라, 2012년 1년 동안 경기도와 경상북도를 대상으로 사례관리와 심사를 연계하는 시범사업 진행

○ 시범사업 성과 분석 결과, 사례관리 후 의뢰명단에 대해 32.1%의 퇴원율을 보여 효과가 큰 것으로 나타났으며 이에 따라 동 사업을 전국으로 확대

(단위 : 명, 기관, %)

구 분	계		경 기 도		경 상 북 도
	환자수	기관수	환자수	기관수	환자수	기관수
의뢰명단	137	38	44	25	93	13
퇴원	44	26	27	17	17	9
비율(%)	32.1	68.4	61.4	68.0	18.3	69.2

* ‘13.1.16. 현재 퇴원여부 확인결과이며, 기관수는 중복 제외임

□ 목적 및 추진방안

	목 적
적정진료 유도를 통한 장기입원 감소 및 의료급여수급자의 건강한 삶의 질 보장 지역사회 연계를 통한 수급자의 자가 관리 능력 향상

추진방안		▪ 장기입원 환자명단 제공 및 사례관리 • 장기입원 환자 명단 제공(심평원), 사례관리 대상자 선정(시․군․구 의료급여관리사) • 2~3개월 이상 장기입원 사례관리 후 심평원 중재 필요한 환자 및 기관명단 의뢰
		▪ 사례관리 후 연계대상명단(기관)에 대한 심사강화 및 의료급여기관 중재 • 장기입원자 다수 의료급여기관 및 장기입원환자 리스트 관리 • 연계대상명단을 심사화면에 구현하여 심사 강화(선별집중심사, 진료기록부확인심사, 방문심사 등) • 사례관리 후 연계대상명단(기관)에 대해 해당 의료급여기관 중재(유선 및 방문, 간담회 등) • 중재 후 부당청구 의심되는 의료급여기관 현지조사 의뢰

□ 기대효과

○ 장기입원 감소로 재정안정에 기여 및 장기입원 사전예방 효과

○ 적정진료 유도를 통한 의료급여수급권자의 건강한 삶의 질 보장

Ⅱ		추진 방안

1. 의료급여비용

□ 5개년 추이분석

○ 수급권자수는 ‘12년 151만명으로 ’08년 대비 약 18% 감소

○ 급여비용은 ‘12년 51,962억원으로 ’08년 대비 16.2% 증가

- 입원진료비 증가(28.1%)는 외래진료비 증가(10.1%)에 비해 2.8배 높음

(단위 : 만명, 억원, %)

구 분		2008년	2009년	2010년	2011년	2012년
수급권자수		184	168	167	161	151
급여비용	계 (비율)	44,735	47,549	49,572	51,431	51,962
		100	106.3	110.8	115.0	116.2
	입원 (비율)	21,535	23,617	25,112	26,453	27,586
		100	109.7	116.6	122.8	128.1
	외래 (비율)	13,800	14,196	14,551	14,923	15,188
		100	102.9	105.4	108.1	110.1
	약국 (비율)	9,400	9,736	9,909	10,054	9,188
		100	103.6	105.4	107.0	97.7

* 각 연도별 심결자료이며, 비율은 ‘08년 대비 증가를 나타냄

□ 병원급 이상 종별 입원진료비 심사실적

(단위 : 명, 억원, %)

구 분				2008년	2009년	2010년	2011년	2012년	‘08년 대비
계			수진자	416,656	417,453	401,315	403,775	424,892
			비용	20,834	22,920	24,469	25,839	24,782	18.9
3차기관 (25개)			수진자	48,119	44,303	42,006	40,750	38,510
			비용	2,243	2,088	2,132	2,036	1,852	□17.4
2 차 기 관	계		수진자	386,098	389,981	376,011	379,345	402,270
			비용	18,591	20,832	22,337	23,802	22,931	23.4
	종합병원		수진자	207,145	204,580	194,641	191,297	225,142
			비용	7,429	7,472	7,513	7,534	6,964	□6.3
	병원	계	수진자	223811	231356	227,283	234,005	225,764
			비용	11,161	13,360	14,824	16,268	15,966	43.1
		요양 병원	수진자	51,612	55,789	56951	61485	63983
			비용	3,793	4,735	5,882	6,951	7,205	90.0
		정신과 정액	수진자	62,942	62,268	61,174	63,452	62,836
			비용	3,931	5,006	5,346	5,744	5,573	41.8
		그 외 병원	수진자	152,104	155,420	150,175	151,203	139,482
			비용	3,437	3,619	3,596	3,572	3,188	□7.2

* 각 연도별 심결자료이며, 수진자 중 계는 중복제외이나 각각의 병원 종별간은 중복될 수 있음

2. 사업 흐름도

□ 사례관리부터 심평원 심사ㆍ중재까지 연계

○ 부적정장기입원 대상자 명단을 사례관리에 제공 ⇒ 시․군․구에서 사례관리 후 우리원 개입 필요명단을 우리원(본원 의료급여실과 지원에 각각)에 송부 ⇒  우리원 본․지원에서 중재대상 의료급여기관 선정하여 중재 실시(최소 분기당 1회) ⇒  중재실적을 본원 의료급여실과 공유 ⇒  의료급여실 및 사례관리사업지원단은 동 사업 모니터링 및 최종 결과 보고

< 사례관리-심사 연계사업 흐름도 >

3. 세부 추진방안

□ 병원급 이상 의료급여기관 등 홍보

○ 병원급 이상 입원진료비 청구 의료급여기관(총 2,702기관)에 동 사업 안내문 송부

○ 대한병원협회, 대한노인요양병원협회 등 4개 관련단체 안내(복지부 협조)

□ 우리원의 장기입원 사례관리 명단 제공주기 단축

○ 우리원에서 제공하는 장기입원사례관리 명단을 사례관리에 용이하도록 연 2회 제공에서 연 3회로 제공주기를 단축 및 선정기준 확대(60일 이상 입원자 추가)

- 추가되는 부분은 의료급여적정관리시스템(종합전산망) 보완 필요

구 분	기 존	변 경(‘13년)
주기	연 2회 (3월, 9월)	연 3회 (3월, 7월, 11월)
진료분	□ 3월 : 전년도 하반기(7~12월) □ 9월 : 당해연도 상반기(1~6월)	□ 3월 : 전년도 9~12월 진료분 □ 7월 : 당해연도 1~4월 진료분 □11월 : 당해연도 5~8월 진료분
선정기준	□ 6개월 동안 30일 이상 입원자 중 입원료 일부 조정(V조정) 된 경우	□ 4개월 동안 30일 이상 입원자 중 입원료가 일부 조정(V조정) 된 경우 □ 4개월 동안 60일 이상 입원자 중 입원료가 조정 되지 않은 경우

□ 각 지원별 세부분석자료 제공(분기)

○ 각 지원별 혹은 시․도별(필요에 따라 시․군․구 별) 장기입원 현황

- 장기입원환자 다발생 기관 순위, 1인당 입원기간 및 입원료 등

- 입원진료비지표 : 고가도지표(Costliness Index : CI)와 장기도지표(Lengthiness Index : LI)를 활용

○ 건강보험 환자보다 의료급여환자 입원비율 높은 기관에 대한 세부 분석자료

○ 각 지원별 혹은 시․도별(필요에 따라 시․군․구 별) 장기입원 심사조정현황

□ 사례관리 후 연계대상명단(기관) 송부

○ 각 시․도(17개)별로 취합하여 관할 지원 심사평가부와 본원 의료급여실에 각각 송부

○ 수급자별 장기입원 사례관리를 2~3개월 시행 후, 연계대상명단을 3가지로 구분하여 제출

① 외래 통원 가능, ② 퇴원가능하나 시설 등 연계 어려움, ③ 병원명단만 제공

* 연계대상명단 의뢰시 환자평가표(엑셀-환자상태 표기) 함께 송부

※ 시․도 및 시․군․구 의료급여관리사, 심평원 본․지원 심사(평가)부서 연락처 공유

[장기입원 사례관리]

□대상 : 지역유형에 따라 5~40명(의료급여관리사 1인당 연간 대상자수)

- 장기입원자(동일 상병으로 1회당 31일 이상 입원한 자)

- 부적정 입원자(1일 이상 반복 입퇴원자, 숙식목적으로 입원하는 자 등)

- 해당 의료급여기관 및 사회복지시설 등

□사례관리 기간 : 6개월(퇴원시점에 종결처리하며, 미퇴원시는 개입으로부터 6개월 후 종결)

□관리횟수 : 최소 방문 2회, 전화 6회, 서신 수시

※ 지역유형(3가지) : 입원고위험지역, 혼합지역, 외래고위험지역

□ 연계대상명단(기관)에 대해 본․지원 심사 및 기관 중재

○ 연계대상명단(기관)에 대해 중재 계획수립 및 중재 실시

- 중재방법(문서, 유선, 방문, 간담회 등)은 자율로 시행

- 가능한 범위내에서 심사위원(장) 참여

○ 최소 분기당 1회는 중재 실시(중재결과 의료급여실 공유)

○ 중재시 해당 지역 의료급여관리사 동반 참여(필요시)

○ 심사화면에 구현된 명단에 대해 집중 전문심사

□ 연계대상명단(기관) 심사화면 구현

○ 2개월 단위로 각 시․도별 의뢰명단에 대해 심사화면에 연계하는 시스템 마련

- ‘고액 등’ 과 같이 명세서 건 별 심사 전 확인할 수 있는 의뢰명단 필터기능 추가 및 건 별 심사화면에 인식가능하게 표현

* 정보통신실(차세대정보시스템구축팀)과 협의 후 구체적 일정 산출

□ 의료급여관리사 개인평가지표 반영(의료급여 사례관리사업지원단)

○ 시․군․구의 장기입원 사례관리 2~3개월 후 심평원 의뢰 가능

○ 본 사업 첫해이므로, 동 개인평가지표의 변별력이 크지 않도록 설계

○ 의료급여관리사 1인당 연계대상명단(기관) 목표설정

- 1인당 장기입원 사례관리 환자수에 따라 3구간으로 구분하여 의뢰

1인당 사례관리 인원	관리사수(비율)	의뢰주기(횟수)	연간 연계대상인원수(추정)
10명 이하	103(25.4%)	반기별(연2회)	206명
11명 ~ 20명	176(43.3%)	분기별(연4회)	704명
21명 ~ 40명	127(31.3%)	2개월(연6회)	762명
계	406명(100%)	-	1,672명

※ ‘12년도 개인평가대상자 기준

○ 주기별 의뢰시, 의뢰인원 제한은 없음(의뢰주기 외 월별로도 가능)

○ 의뢰대상자가 없는 경우, 심평원 개입이 필요하다고 판단되는 의료급여기관 의뢰

○ ‘13년도 사례관리 우수사례 공모 주제로 추가 예정

□ 본․지원 및 시․도 간담회

○ 연 2회 전국 17개 시․도 간담회 실시(필요시 지원 참석)

- 간담회 예산은 사례관리사업지원단 협조

○ 사업수행과정 공유 및 의견수렴 위한 본․지원 심사부(차)장 간담회 실시

○ 각 지원별로 관할 시․도 및 시․군․구 간담회는 자율적 실시

4. 모니터링

□ 매 주기별 연계대상명단(기관) 점검 및 심사화면 연계

○ 사례관리 후 주기별로 의뢰하는 연계대상명단(기관)에 대해 시․군․구 누락여부 혹은 지원 간 균형 등 점검(사례관리사업지원단과 협조)

○ 연계대상명단(기관)에 대해 심사화면에 구현 후, 심사조정 현황 및 일반 입원건과의 비교 등 분석

□ 분기별 본․지원 중재결과 점검

○ 본․지원에서 각각 중재한 결과를 취합하고 그 결과를 공유

○ 최소 분기당 1회 이상 중재할 수 있도록 독려

○ 장기입원 사례관리(6개월) 중에 의뢰하므로, 의뢰대상의 퇴원여부는 담당 의료급여관리사가 행복e음에 입력(기존 시행)

○ 매 분기별 퇴원명단은 행복e음에서 확인 및 취합, 공유(사례관리사업지원단)

□ 최종 결과보고

○ 동 사업에 대한 최종결과 분석 및 보고

- 연계대상명단(기관) 현황, 중재 대상명단 및 기관현황, 중재횟수 및 방법, 심사화면 연계 현황 및 실적, 중재대상에 대한 퇴원 여부 등

○ 성과를 측정할 수 있는 각종 계량지표 발굴(퇴원율, 퇴원기관율, 재입원율, 감소된 입원기간, 입원진료비 절감액 등)

○ 사업진행에 따른 문제점과 다방면 의견수렴 내용을 ‘14년도 사업계획에 반영

5. 추진일정

□ ′13년도 사업추진일정(예정)

구 분	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월	1월
홍보, 설명회, 본․지원심사부장회의
장기입원 사례관리 자료제공
사례관리명단 제공 시스템 보완
사례관리 후 주기별 연계대상명단 송부
본․지원 중재 실시
연계대상명단 심사화면연계 및 관리(심사)	전산 협의
본․지원 중재결과 분석 및 공유
17개 시․도 간담회
사업 결과보고

* 일정은 향후 사정에 따라 변경될 수 있음

Ⅲ		향후 계획

□ 사업 설명회(2월 초 예상)

○ 의료급여 장기입원 사례관리․심사 연계사업 설명회 개최

- 전국(시․군․구) 540여명의 의료급여관리사와 담당 공무원 대상

- 동 사업에 대한 안내 및 의견수렴, 협조요청

※ 복지부 ‘의료급여 사업안내 지침설명회’ 와 동시 진행

□ 본․지원 심사부장회의(2월 중순 예상)

○ 동 사업 설명 및 의견수렴, 협조방안 논의(별도 계획 수립)

□ 병원급 이상 의료급여기관 및 관련단체 문서 시행(2월 말 예상)

○ 동 사업에 대한 안내 및 협조요청

○ 병원급 이상에서 입원진료비가 청구되는 2,702개 의료급여기관, 대한병원협회, 대한노인요양병원협회, 사단법인 정신의료기관협회, 대한중소병원협의회 등

※ 관련단체 안내문서는 복지부에서 시행