[별지 제1호 서식] 지 원 서
사진(1) (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내 촬영한 사진 첨부		지원분야	원장	※ 지원번호
인적사항	성명	[한글]	생년월일	(만 세)
[한자]
현주소
전화	[자택]( ) -	휴대폰
[직장]( ) -	E-mail
학력사항	재학기간	학 교 명	전 공	소재지	취득학위	수학구분
년 월 ~ 년 월	고등학교				졸업/수료/재학/졸･예
년 월 ~ 년 월	대학교				졸업/수료/재학/졸･예
년 월 ~ 년 월	대학교				졸업/수료/재학/졸･예
년 월 ~ 년 월	대학원	(세부전공: )			졸업/수료/재학/졸･예
경력사항	근 무 처 명	근무부서 및 직위	직무	근무기간	퇴직사유
			~
			~
			~
			~
병역 사항	병 역	필, 병역특례, 면제(사유 : )
군 별		계 급		복무기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)
자격 및 면허	종 류	취득연월일	어학	외국어명	점 수	검정기관
수상내역	수상명	내용	수상일자	기관명
가족사항	관계	성명	직업	관계	성명	직업	보훈 장애	보훈
대상 / 비대상
장애
/( )등급

(뒷면)

□ 관련분야 논문발표 등 업적 (중요도 순 작성)

구 분	제 목	게재년월	게재기관
논 문
기 타

※ 주요업적을 기술하되, 공간이 부족할 경우 해당 양식을 확장하여 기술(이하 동일)

□ 연구 및 과제수행 주요업적 (중요도 순 작성)

과제명	주요내용	연구기간	과제수행 당시 소속기관	역할 (연구책임자 또는 연구원)

□ 연구기술, 포상실적 등 기타 업적

□ 관련분야 국가발전 기여 업적

□ 지역사회 공헌

위 기재 사항은 사실과 틀림이 없습니다.

년    월    일

작성자 :               (서명)

지원서 작성요령

1. 지원서는 다음 요령에 의하여 빠짐없이 기재하여야 합니다.

2. 지원서 작성 시 지원자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는 지원자 본인의 불이익이 됩니다.

가. 주        소 : 주소는 주민등록상 주소를 기재하고 전화번호는 현재 연락 가능한 곳을 기재합니다.

나. 학 력  사 항 : 고등학교 이상 학력사항을 모두 기재하되, 대학원 졸업, 재학, 수료, 중퇴인 지원자는 해당 사항을 기재합니다.

다. 경력 및 자격 : 사회의 실제 근무한 경력을 기재하되, 근무 기관명 및 직위를 기재하고, 자격시험에 합격한 사실이 있으면 이를 기재합니다.

“※” 표시란에는 지원자는 기재하지 마십시오.

“※” 자격 및 면허, 수상내역은 증빙자료를 제출해 주시기 바랍니다.

<별지 제2호 서식>

자 기 소 개 서

작성자	성 명	(서명)
	생년월일
※ 지원동기, 성장과정, 주요경력 및 특기사항, 기타사항 등 항목별 자유롭게 A4용지 5매 이내로 작성하여 주십시오. (글자크기 14P, 줄간격 160%, 워드프로세스 기준)

<별지 제3호 서식>

직 무 수 행 계 획 서

작성자	성 명	(서명)
	생년월일
※ 충남연구원의 비전과 전략, 기관운영방침, 경영혁신계획 등을 항목별로 구분하여 자유롭게 A4용지 10매 이내로 작성하여 주십시오. (글자크기 14P, 줄간격 160%, 워드프로세스기준)

<별지 제4호 서식>

개인정보 수집․이용 및 제공에 대한 동의서

본인은 충남연구원장 임용후보자로서  '개인정보 보호법' 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 ‘같은 법 제15조 및 제17조’에 따라 충남연구원 임원추천위원회가 실시하는 인사검증을 위하여 수집·이용 및 제3자에게 제공하는데 동의합니다.

2024년  2월     일

동 의 자 :              (서명)

충남연구원 임원추천위원회 위원장 귀하

수집·이용 및 제공되는 정보자료의 범위

▫ 개인정보의 수집․이용 및 제공목적 : 충남연구원장 임용후보자 인사검증

▫ 수집하려는 개인정보의 항목 : 임용 후보자의 개인 인적사항

- 성명, 사진, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일주소, 가족사항, 학력사항, 경력사항, 병적사항 등

▫ 제공하는 개인정보의 항목 : 학위, 경력 및 기타 제출서류 진위 여부 청문

* 제공하기를 원하는 개인정보 항목에 체크하여 주시기 바랍니다.

□ 전부 제공 동의                □ 전부 미제공 동의

□ 성명            □ 사진           □ 이메일주소     □ 자택주소(읍면동 까지)

□ 주민등록번호    □ 연락처         □ 학력·경력사항

▫ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 임용 후 1년까지(접수된 서류는 반환하지 않음)

▫ 개인정보 보호법 제15조제2항제4호 및 같은 법 제17조제2항제5호에 따라 개인정보를 수집․이용 및 제공에 관하여 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 충남연구원장 인사검증에 한계가 있을 수 있음.

<별지 제5호 서식>

충남연구원장 -

후보자 자기검증 기술서

안녕하십니까?

본 질문지는 충남연구원장 후보자의 인사검증을 위하여 대상자가 직접 작성하는 ‘자기검증 기술서’로서, 이 결과는 앞으로 임용후보로서의 적격성 여부를 판단하는 매우 중요한 기초 자료로 활용됩니다.

따라서 도민들에게 후보자의 모습을 가감 없이 보여드린다는 마음으로 충실하게 답변해 주시면 감사하겠습니다.

만약 답변하신 내용이 사실과 다른 것으로 확인될 경우, 이에 따르는 모든 책임을 져야함은 물론 임용에서 배제되는 등의 불이익을 받을 수 있음을

알려드립니다.

답변하신 사항은 인사검증 목적으로만 사용되며 기재된 모든 내용에 대한 비밀은 철저히 보장됩니다.

감사합니다.

충남연구원 임원추천위원회 위원장

<첨부 1>

서 약 서

본인은 자기검증 기술서를 거짓없이 작성하였으며, 향후 답변 내용 중 허위 사실이 밝혀질 경우 임용 취소 및 민·형사상 처벌 등 어떠한 불이익도 감수할 것을 서약합니다.

2024.   02.     .

서약자 주민번호 :

성명 :                 (인)

충남연구원 임원추천위원회 위원장 귀하

<첨부 2>

7대 비리 등 관련 설문서

※ 세부적인 질문에 앞서 7대 비리와 관련한 질문을 먼저 드립니다. 공공기관장 적격성을 판단하는 기본적이면서도 중요한 질문인 만큼 구체적이고 충실히 기재하여 주시기 바랍니다.
병역 기피 1-①	본인 또는 직계비속이 도망, 신체손상, 입영기피 등 ｢병역법｣ 위반으로 처벌을 받은 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 병역 기피 1-②	본인 또는 직계비속이 병역회피 목적으로 외국국적을 취득하거나 우리 국적을 포기한 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 병역 기피 1-③	본인 또는 직계비속이 고의적 또는 불법적으로 병역을 면제받거나 보직 등 복무와 관련하여 특혜를 받은 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 병역 기피 1-④	위-①∼③ 이외에 병역을 기피하려고 한 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 시기, 목적과 방법, 횟수 및 결과 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 세금 탈루 2-①	본인 또는 배우자가 부정한 방법으로 조세를 포탈하거나 조세의 환급, 공제를 받아 ｢조세범 처벌법｣ 위반으로 처벌을 받은 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 세금 탈루 2-②	본인 또는 배우자가 ｢국세기본법｣ 및 ｢지방세기본법｣에 따라 고액·상습 체납자로 명단이 공개된 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.

□ 세금 탈루 2-③	위-①∼②에 해당하는 경우는 아니지만, 세금을 탈루한 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 시기, 목적과 방법, 횟수 및 탈루금액 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 불법적 재산증식 2-④	본인 또는 배우자가 ｢공직자윤리법｣ 및 ｢자본시장과 금융투자업에 관한 법률 ｣ 등을 위반하여 부동산 및 주식·금융거래와 관련하여 미공개 중요 정보를 이용하거나 타인이 이용하게 한 적이 있습니까 ?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘ 예 ’ 또는 ‘ 추가확인필요 ’ 라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오 .
□ 불법적 재산증식 2-⑤	위-④에 해당하는 경우는 아니지만, 불법적으로 재산을 증식하거나 투기에 해당하는 행위를 한 적이 있습니까 ?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘ 예 ’ 또는 ‘ 추가확인필요 ’ 라고 답변한 경우 시기 , 목적과 방법 및 차익규모 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오 .
□ 위장 전입 3-①	부동산 투기 또는 자녀의 선호학교 배정 등을 위해 2회 이상 위장전입을 한 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 위장 전입 3-②	위-①에 해당하는 경우는 아니지만, 위장전입을 한 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 시기, 목적과 방법, 전입지 세대주와의 관계 및 결과적 으로 얻은 이익 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 연구 부정 행위 4-①	｢연구윤리 확보를 위한 지침｣이 제정된 07년 2월 이후 귀하의 학위논문(박사), 주요 학술지 논문(해외 : SCI 및 SSCI급, 국내 : 등재지 이상), 공개 출판 학술저서에 대해 연구 당시 귀하가 소속된 기관에서 표절·중복게재 또는 부당 저자 표시 등 연구 부정행위가 있었다고 판정한 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.

□

연구

부정

행위

4-②

최근 10년 이내에 연구 부정행위 또는 연구비 부정사용으로 처벌된 적이

있습니까?

예

아니오

추가

확인필요

※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.

□

연구

부정

행위

4-③

위-①∼②에 해당하는 경우는 아니지만 연구 부정행위 또는 연구비

부정사용을 한 적이 있습니까?

예

아니오

추가

확인필요

※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 시기, 목적과 방법, 부정행위를 통해 얻은 이익 등을

포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.

□

음주

운전

5-①

최근 10년 이내에 음주 운전을 2회 이상 한 적이 있습니까?

예

아니오

추가

확인필요

※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.

□

음주

운전

5-②

최근 10년 이내 음주 운전을 1회 한 경우라도 신분 허위진술을 한 적이

있습니까?

예

아니오

추가

확인필요

※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.

□

음주

운전

5-③

위-①∼②에 해당하는 경우는 아니지만 음주운전을 한 적이

있습니까?

예

아니오

추가

확인필요

※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 시기, 사유, 혈중 알콜 농도, 운행 거리, 인명피해

여부, 처벌 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.

□

성 관련

범죄 등

6-①

국가 등의 성희롱 예방 의무가 법제화된 96년 7월 이후, 성 관련

범죄로 처벌받은 사실이 있는 등 중대한 성 비위사실이 확인된 적이 있습니까 ?

예

아니오

추가

확인필요

※ ‘ 예 ’ 또는 ‘ 추가확인필요 ’ 라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오 .

□

성 관련

범죄 등

6-②

위-① 에 미치지 않지만 성 비위를 저지른 적이 있습니까 ?

예

아니오

추가

확인필요

※ ‘ 예 ’ 또는 ‘ 추가확인필요 ’ 라고 답변한 경우 관련내용을 시기 , 피해자와의 관계 , 내용 , 사과여

부 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.

뺑소니

7-①

교통사고로 인해 뺑소니를 낸 경력이 있습니까??

예

아니오

추가

확인필요

뺑소니

7-②

뺑소니로 인해 혐의를 받은 적이 있습니까?

예

아니오

추가

확인필요

봉사

활동

1-①

본인이 최근 2년 이내 봉사활동을 하신 적이 있습니까?

없다	1회 이하	3회 이하	5회 이상	비 고

※ 해당란에 “○” 표시 / 필요 시 증빙 첨부 가능

봉사

활동

A-②

(봉사활동-①과 관련하여) 본인이 어떤 종류의 봉사활동을 했습니까? (중복응답 가능)

사회복지	문화행사	교통 캠페인	환경 관련	기술 및 기능 지원 활동	교육 봉사 등	기 타

※ 해당란에 “○” 표시, 기타란에는 내용 기재

봉사

활동

A-③

본인이 봉사활동을 하지 않는다면 그 이유는 무엇입니까?

시간이 없어서	봉사활동 단체 등에 대한 정보 부족	특별한 계기가 없어서	기타

※ 해당란에 “○” 표시, 기타란에는 내용 기재

기부

활동

B-①

본인이 자선단체 등에 최근 2년 이내 기부 또는 후원을 하셨습니까?

(종교적 헌금, 당비, 회비는 제외)

없다	1회 이하	3회 이하	5회 이상	비 고

※ 해당란에 “○” 표시

기부

활동

B-②

본인이 어떤 방식으로 기부를 하고 계십니까? (          )

ⓐ 정기적으로 기부단체에 일정액 기부

ⓑ 시설이나 단체에 직접 찾아가서 봉사활동이나 재능 기부

ⓒ 온라인이나 TV모금 등 하고 싶을 때 비정기적 기부

ⓓ 기타 (                               )

기부

활동

B-③

본인이 기부를 하지 않는 다면 그 이유는 무엇입니까? (             )

ⓐ 경제적 여유가 없어서

ⓑ 기부단체 등에 대한 정보부족 등 특별한 계기가 없어서

ⓒ 기부단체 등을 신뢰할 수 없어서

ⓓ 기 타 (                               )

<첨부 3>

재 산 보 유 현 황 서
임용예정 기관명			성명
부 동 산		동 산		합 계
원		원		원
재 산 보 유 현 황					기 타 사 항
□ 부 동 산 □ 부동산에 관한 규정이 준용되는 권리와 □ 현금‧수표 자동차‧건설기계‧선박 및 항공기 □ 채 권 □ 예 금 □ 유가증권 □ 보 석 류 □ 채 무 □ 금‧백금 □ 무체재산권 □ 골동품‧예술품 □ 회 원 권 □ 합병회사‧합자회사‧유한회사 출자지분 □ 재산보유사항 없음					□ 비영리법인에의 출연재산
첨부 서류 : 재산보유현황 명세서 1부 본인은 명예와 양심에 따라 성실하게 기재할 것을 서약하며 보유재산을 별지와 같이 작성‧제출합니다. 년 월 일 임용 후보자 □ 충남연구원 임원추천위원회 위원장 귀하

재 산 보 유 현 황 명 세 서
임용예정 기관명			성 명
재산의 구분	재산의 종 류	소재지‧면적 등 권리명세		가 액 (천원)	비 고
부동산
동산
합 계

<첨부 4>

7대 비리 등 검증을 위한 증빙자료 제출 목록

연번	항 목	증빙 자료
1	병역기피	병적증명서
2	세금탈루	소득세, 재산세 및 종합부동산세 납부실적증명서 및 체납증명서 등
3	불법적 재산 증식	재산보유현황서
4	위장전입	가족관계증명서, 주민등록 등·초본
5	연구부정행위	-
6	음주운전(뺑소니)	-
7	성관련 범죄	-
8	뺑소니 범죄	-
9	봉사활동	해당기관(단체) 봉사 증빙 자료
10	기부활동	해당기관(단체) 기부 내역 자료
11	동의서	개인정보수집이용제공동의서