붙임 2		추천 서식

추천 서식

<서식  1> 정부포상 추천서

<서식  2> 공적조서(일반인, 공무원, 청소년)

<서식  3> 공적조서(단체)

<서식  4> 공적 요약서(일반인, 공무원, 청소년)

<서식  5> 공적 요약서(단체)

<서식  6> 공무원인사기록요약서

<서식  7> 공적확인서

<서식  8> 정부포상 동의서

<서식  9> 장관표창 동의서

<서식 10> 정부포상 추천자 현황

<서식 11> 유공자 조회용 양식

□ 제출서류

구 분	제출부수 및 형태	작 성 요 령
공 문	1부	○ 제출대상 : 지방자치단체, 교육청, 공공기관 등 ※ 국민 추천의 경우 생략 가능
정부포상 추천서 (서식1)	1부	○ 제출대상 : 정부포상(훈장‧포장‧대표‧국표) 추천대상자 ※ 장관표창 추천대상자 제외
공적조서 - 일반인, 공무원, 청소년 : 서식2 - 단체 : 서식3	1부 원본(우편) 및 한글파일	○ 제출대상 : 전체 포상후보자(훈장‧포장‧대표‧국표, 장관표창) ○ 조사자(추천기관의 과장 이상) 날인(서명도 가능) 및 추천관(추천기관의 기관장) 관인 날인하여 제출 - (기관추천) 추천기관은 최종적으로 추천서를 제출하는 중앙행정기관, 시도, 시도교육청 등으로, 피추천인이 속한 기초자치단체, 지역교육청, 개별 단체 등이 아님에 유의 - (개별추천) 조사자는 피추천자 소속기관 과장 이상, 추천관은 피추천자 소속기관 기관장으로 기입·날인 가능 ※ 파일명(훈격-성명-조서), 1인 1개 파일로 각각 제출
공적요약서 - 일반인, 공무원, 청소년 : 서식4 - 단체 : 서식5	1부 원본(우편) 및 한글파일	○ 제출대상 : 전체 포상후보자(훈장‧포장‧대표‧국표, 장관표창) ○ 1인(1개 단체) 당 각 1장으로 개별 작성 - 개조식(구체적․개량적)으로 요약하여 작성(1,000자 이상) ※ 파일명(훈격-성명-요약서), 1인 1개 파일로 각각 제출
공무원인사 기록요약서 (서식6)	1부 (원본)	○ 제출대상 : 공무원 - 피추천인의 소속기관 인사담당관 날인(서명도 가능) 및 소속기관장의 관인 날인하여 원본 제출
공적확인서 (서식7)	1부 (원본)	○ 제출대상 : 전체 포상후보자(훈장‧포장‧대표‧국표, 장관표창) - 추천기관(최종적으로 추천서를 제출하는 중앙행정기관, 시도, 시도교육청 등)에서 피추천자의 공적 등을 확인하여 제출 ※ 국민 추천 및 공무원 제외
정부포상 동의서 (서식8)	1부 (원본)	○ 제출대상 : 정부포상(훈장‧포장‧대표‧국표) 추천대상자 ※ 장관표창 추천대상자는 제외
장관표창 동의서 (서식9)	1부 (원본)	○ 제출대상 : 장관표창 추천대상자 ※ 정부포상 추천대상자는 제외
정부포상 추천자 현황 (서식10)	1부 (원본)	○ 제출대상 : 정부포상(훈장,포장,대표,국표) 추천대상자
유공자 조회용 양식 (서식11)	1부 (원본)	○ 제출대상 : 정부포상(훈장,포장,대표,국표) 추천대상자

<서식 1>

｢청소년 육성 및 보호 유공｣ 정부포상 후보자 추천서

추 천 인	성 명* (단체명)		관 계*	(피추천인의)
	연락처*	(휴대전화/전화)
	전자우편
피추천인 (포상후보자)	성 명* (단체명)		생년월일
	주 소*		근무처 (직업)
	전 화*	(자 택) (사무실)	휴대전화*
	주요경력 (기간)	· ( ~ ) · ( ~ ) · ( ~ ) 현 ( ~ )
공적내용*

* 표시한 사항은 필수 기재사항임(단, 전화와 휴대전화는 선택적으로 1개만 기재 가능)

《 추천시 유의사항 》

① 피추천인(포상후보자)의 성명, 생년월일, 주소, 근무처, 전화번호(자택·사무실) 등 인적사항, 주요경력, 공적내용을 최대한 자세히 기록

② 추천인과 피추천인의 성명이 실명이 아닌 경우 또는 주소·연락처 등이 부정확 하여 연락이 닿지 않을 경우에는 처리되지 않을 수 있음

③ 피추천인의 성명, 소속 및 훈격 등은 해당자가 포상 대상자로 선정될 경우 일반인에게 공개됨

④ 피추천인의 공적사항 증빙자료(사진, 관련서류, 언론보도 등)는 추천 시에는 제출할 필요가 없으며, 추후 공적사실에 대한 확인요청이 있을 때 제출하면 됨

⑤ 필수 기재사항(*표시)

□ 추 천 인 : 성명(단체명), 관계(피추천인의), 주소, 전화 또는 휴대전화

□ 피추천인 : 성명(단체명), 주소, 전화 또는 휴대전화, 공적내용

<서식 2>

공  적  조  서(일반인, 공무원, 청소년)

① 성 명	(한 글)		(한 자) 외국인은 영문 성명
② 주민등록번호	※ 장관표창 추천자는 생년월일 기재		③ 성별
③ 군번(군인의 경우)		④ 국적(외국인의 경우)
⑤ 주 소	※ 반드시 도로명 주소로 기재(지번 주소는 상훈 시스템 입력 불가)
⑥ 연락처	(직장) 지역번호 표기(연락가능한 번호) (핸드폰)
⑦ 직 업		⑧ 소 속		법정 명칭 * 부서단위까지 기재
⑨ 직 위		⑩ 직급·계급		법정 명칭 * 지방행정주사보(○), 7급(×)
⑪ 추천훈격		⑫ 공적기간		○년 ○월로 기재 예)23년5월
		⑬ 근속기간		○년 ○월로 기재 * 공무원만 작성
⑭ 공적요지(70자 이내)
공적요지는 향후 ｢수여증명서｣ 등 발급 시 기재되는 사항으로 주된 공적내용을 70자 이내로 작성할 것
조 사 자
⑮ 소 속	조사자는 추천기관(여상가족부에 후보자를 추천하는 기관)의 과장급 이상(○), 후보자의 소속기관 과장(×)
⑯ 직위(직급·계급)		⑰ 성 명		직인, 서명 모두 가능 (인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
2020년 월 일
추천관 직위 성명 (추천기관의 기관장)						직인
추천관은 추천기관(최종 취합하여 피추천인을 추천하는 기관)의 기관장(○), 피추천인의 소속기관 기관장(×) 여성가족부장관(×)

* 추천인과 피추천인의 성명이 실명이 아닌 경우 또는 주소, 연락처 등이 부정확하여 연락이 닿지 않을 경우에는 처리되지 않을 수 있음

* 피추천인의 성명, 소속 및 훈격 등은 해당자가 포상 대상자로 선정될 경우 일반인에게 공개됨

* 피추천인의 공적사항 증빙자료(사진, 관련서류, 언론보도 등)는 추천 시에는 제출할 필요가 없으며, 추후 공적사실에 대한 확인요청이 있을 때 제출하면 됨

⑰ 주요경력
시작년월~종료년월	이력사항
2005.06. ~ 2011.12.	공적기간과 일치하도록 기간 및 경력사항을 정확히 기재
⑱ 과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
2003.03.20.	포상 기록이 누락되지 않도록 하고, 연월일까지 정확히 기재
. . .
공 적 내 용
○ 피추천인의 공적은 ‘공적내용’ 란에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함 (4쪽 이내로 작성) - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 별첨 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 제출한 자료는 반환하지 않음

<서식 3>

공  적  조  서(단체)

① 단 체 명	법정 단체명
② 법인 번호	13자리		③ 사업자등록번호				10자리
④ 주 소	★ 반드시 단체 소재지의 도로명 주소로 기재 (지번 주소는 상훈 시스템 입력 불가능)
⑤ 연락처	담당자명, 연락처 기재 (지역번호 표기, 연락 가능한 담당자 직통번호)
⑥ 대표자 성명
⑦ 추천훈격				⑧ 공적기간			○년 ○월로 기재 예)23년5월
⑨ 공적요지 (70자 이내)
공적요지는 향후 ｢수여증명서｣ 등 발급 시 기재되는 사항으로 주된 공적내용을 70자 이내로 작성할 것
조 사 자
⑩ 소 속	조사자는 추천기관(여상가족부에 후보자를 추천하는 기관)의 과장급 이상(○), 후보자의 소속기관 과장(×)
⑪직위(직급·직급)			⑫ 성 명			직인, 서명 모두 가능 (인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
2020년 월 일
추 천 관		직 위			성 명(추천기관의 기관장)			직인
추천관은 추천기관(최종 취합하여 피추천인을 추천하는 기관)의 기관장(○), 피추천인의 소속기관 기관장(×) 여성가족부장관(×)

⑬ 단 체 연 혁
시작년월~종료년월	이력사항
2005.06. ~ 2011.12.	공적기간과 일치하도록 기간 및 경력사항을 정확히 기재
⑭ 과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
2003.03.20.	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
. . .
⑮ 공 적 내 용
○ 피추천단체의 공적은 ‘공적내용’ 란에 6하원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함 (4쪽 이내로 작성) - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 별첨 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 제출한 자료는 반환하지 않음

* 추천인과 피추천단체 대표자의 성명이 실명이 아닌 경우 또는 주소, 연락처 등이 부정확하여 연락이 닿지 않을 경우에는 처리되지 않을 수 있음

* 피추천단체 단체명, 훈격 등은 해당 단체가 포상 대상자로 선정될 경우 일반인에게 공개됨

* 피추천단체의 공적사항 증빙자료(사진, 관련서류, 언론보도 등)는 추천 시에는 제출할 필요가 없으며, 추후 공적사실에 대한 확인요청이 있을 때 제출하면 됨

<서식 4>

공 적 요 약 서(일반인, 공무원, 청소년)

추천기관(추천인)		예시) 00기관(000)	추천순위	예시) 1* (동일 훈격 내 다수 추천시)
성 명(피추천인)		예시) 홍길동	주민등록번호	※ 정부포상추천자 주민등록번호 기재 ※ 장관표창추천자 생년월일 기재
소속		예시) 여성가족부	직위/직급	예시) 과장 / 서기관
추천훈격		예시) 대통령표창	공적기간	예시) 18년 2월
			근속기간	예시) 22년 5월 * 공무원만 작성
과거 포상기록	수여일자 (연 월 일)	포상종류
공적내용
○ - ※ 동일 훈격에 여러 명의 후보를 추천하는 경우 반드시 추천순위 기재 ※ 후보자 1인당 공적요약서 1장씩 작성(공백 포함 1,000자 이상) ※ 양식 변경 절대 금지

<서식 5>

공 적 요 약 서(단체)

추천기관(추천인)		예시) 00기관(000)	추천순위	예시) 1* (동일 훈격 내 다수 추천시)
단체명(대표자 성명)		예시) 기관명(홍길동)	법인번호 (사업자등록번호)	0000000000000
추천훈격		예시) 국무총리표창	공적기간	예시) 27년 5월
과거 포상기록	수여일자 (연 월 일)	포상종류
공적내용
○ - ※ 동일 훈격에 여러 개의 단체를 후보로 추천하는 경우 반드시 추천순위 기재 ※ 후보 단체 1개당 공적요약서 1장씩 작성(공백 포함 1,000자 이상) ※ 양식 변경 절대 금지

<서식 6>

공무원인사기록요약서

① 소속기관

② 직        위

③ 직  급

④ 성    명

한글

⑤ 주민등록번호

(만   세)

한자

⑥ 군 번 (군인)

⑦ 구    분

□ 재직자     □ 정년퇴직     □ 명예퇴직     □ 의원면직     □ 기타

공무원의 종류

재  직  기  간

⑫ 특  정  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑧ 일  반  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑬ 교      원

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑨ 별  정  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑭ 군      인

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑩ 기  능  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑮ 군  무  원

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑪ 고  용  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑯ 기타(    )

.  .  ～  .  .  (  년  월)

합        계      ㉮

년  월

⑰ 제외기간

합        계      ㉯

⑱ 실 재직기간 ( ㉮ - ㉯ )

년  월

⑲ 추천훈격

⑳ 징계, 형벌

불문경고

종   류

일  자

㉑ 과거포상

(모범,총리

표창이상)

포 상 명

수여일자

없 음

㉒ 작 성 자 (인사담당자)

㉓ 확  인  자 (인사담당관)

직 급

성 명

직인,서명 모두가능 □

직 급

성  명

직인,서명 모두가능 □

위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인합니다.

2020년    월    일

㉔  기   관   명           (피추천인의 소속기관 기관장 직인)

직 인

<서식 7>

공 적 확 인 서

후 보 자	성 명	소속(주소)	직위(직급)	추천 훈격
공적내용	공적조서에 기재된 공적내용을 요약하여 전부 기재
확인결과	공적내용에 기재한 각각의 공적내용에 대한 확인 방법(현장실사, 증빙자료 제출‧접수, 관계자 증언 청취 등) 및 결과 기재 * 과거 포상경력에 대한 부적격 요인 해당여부, 품성(도덕성 흠결여부 등)에 대한 부적격 여부 확인 등
포상 후보자 공적내용을 위와 같이 확인하였으며, 확인서에 기재된 내용이 틀림없음을 확인합니다. 2020. . . 작성자 기관(또는 부서) 포상담당 (직급) (성명) (서명) 확인자 담당 과장(팀장) (직급) (성명) (서명)

<서식 8>

정부포상에 대한 동의서

(정부포상(훈장‧포장‧대표‧국표) 피추천인 작성)

□ 포상 후보자

성명(단체명)		추천훈격
소속(주소)		직 위(급)	※ 단체의 경우 생략

□ 동의내용

위 본인은 청소년 육성 및 보호 유공자에 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당하는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히 아래의 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 「상훈법」제8조제1호의 “서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

￭신고의무 사항

○ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2020.   .   .

성명                (서명)

	<개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

<서식 9>

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 피추천인 작성)

□ 표창후보자

성 명
소 속		직급/직위 (대외직명)	※ 단체의 경우 생략

□ 동의내용

위 본인은 2020년도 여성가족부장관 표창 후보자로 추천됨에 있어, 공적내용이 모두 사실임을 인정하며, 만약 공적내용이 허위로 확인되거나 정부포상업무지침 등 추천제한 사유에 해당하는 경우 공적심사위원회 및 여성가족부의 어떠한 결정에도 따르고 이의를 제기하지 않음에 동의합니다.

또한, 공적사실 확인, 범죄경력 조회 등 ‘정부포상업무지침’상 추천제한 사유 해당여부 확인 및 공적 심사 등을 위해 본인 개인정보를 수집․보유하는 것에 동의합니다.

	<개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 표창 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인 및 공적심사, 표창 취소사유 해당여부 확인 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 추천서 및 포상에 대한 동의서는 5년, 기타 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

2020.    .    .

(소속)               (성명)            서명

<서식 10>

정부포상 추천자 현황

(정부포상(훈장‧포장‧대표‧국표) 후보자)

○ 포상명 : 2020년 청소년 육성 및 보호 유공

① 소속	직위 (직급)	성명 (단체명)	추천 훈격	② 수공 기간	추천제한 조회결과							⑧징계 (연도‧종류, 사면‧말소)	⑨물의야기 (일시‧내용)
					③ 범죄 경력	④ 산업 재해	⑤ 공정 거래	⑥ 임금 체불	⑦ 세금체납
									국세	관세	지방세
					※	작성	제외
					(여성	가족부		일괄	작성)
예시
○○회사	사장	이몽룡	동탑 산업	30-02-19	벌금150 (06.6.30)	1.5% (평균2.0) 중대재해 (06-216호)	고발 1 과징금 1					-	언론보도 (06.7.1)
○○회사	부장	성춘향	석탑 산업	20-02-19	무	-	-					-	무
○○○도 ○○시	지방행정주사	허생	옥조 근정	25-02-19	무	-	-					‘95 견책 (사면)	무

위 자료는 관련기관 조회, 포상대상자 소속기관 감사부서의 확인을 받아 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 포상추천의 제한을 받는 자가 추천될 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

2020. ○○. ○○.

작성자   포상담당            (직급)         (성명)         (서명)

확인자   총무‧인사과장(팀장)  (직급)         (성명)         (서명)

《작성시 참고사항》

① 포상증서에 표기될 근무처, 소속기관명, 주민등록 주소(읍‧면‧동 이상) 또는 단체명 표기

※ 기업체의 경우 등록된 법인명칭 기록, 주식회사‧(주)의 표기를 명확히 함

② 공적조서에 기재한 공적(근속)기간

③ 범죄경력을 조회하여 그 결과를 기재

※ 조회기관 : 경찰청 과학수사관리관 범죄분석담당관실 ☎ 02-3150-1960∼61

여성가족부 조회 사항

④ 산업안전보건법에 따른 명단공표 내용(산재다발, 중대재해, 산재미보고, 중대산업발생사고) 및 고용노동부 공고번호 등을 기재

※ 고용노동부 산재예방정책과 ☎ 044-202-7693

⑤ 불공정행위에 따른 처분여부를 조회하여 그 결과를 기재

※ 공정거래위원회 심판총괄담당관실 ☎ 044-200-4127

⑥ 임금체불에 따른 처분여부를 조회하여 그 결과를 기재

※ 고용노동부 근로기준정책과 ☎ 044-202-7537

⑦ 국세·관세 및 지방세 체납 여부는 행정정보공동이용센터(www.share.go.kr)의 e하나로민원(행정정보공동이용업무포털)에서 체납액이 없다는 사실을 추천기관이 직접 조회하여 그 결과를 기재

※행정정보공동이용센터 ☎ 1600-8200

⑧ 징계처분‧불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면 여부를 표기

⑨ 감사원‧검‧경 등 조사‧수사개시, 기소, 민‧형사재판 계류, 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜 정부서훈이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

※ 위 ③～ ⑨ 작성 시 조회‧확인 대상이 아닐 경우 “-”로 표기, 조회‧확인 결과 해당사항이 없을 경우 “무”로 표기

<서식 11>

유공자 조회용 양식

(정부포상(훈장‧포장‧대표‧국표) 후보자)

일련번호	사업장명	사업장 주소	대표자명	법인번호	사업자 등록번호	사업장 관리번호	포상 훈격	대상자 성명	주민등록번호	대상자 직위	전화 번호
(예시)
1	**연맹	서울시 영등포구 **로 **	□□□	******-*******	***-**-*****	***********	훈장	□□□	******-*******	사무총장	02-***-****1