[붙임1] 사례 공모 신청서

접 수 일	2019. . .
접수번호	2019- 호

2019년도 충청남도 지역자율형사회서비스투자사업 사례 공모전 신청서
신 청 자 인적사항		공모형태	□ 사례수기	□ UCC		□ 사진		□ 기타(자유)
		구 분	□ 이용자(가족)		□ 제공인력		□ 제공기관
		성 명			휴 대 폰
공 모 작 내 용		기 관 명
		서비스명
		작 품 명
유의사항		□ 제 3자의 지적 재산권 및 저작권을 침해하지 않아야 하며, 이를 위반할 경우 주관자의 조치에 대해 이의를 제기할 수 없음 □ 참가자는 심사결과에 대해 이의를 제기할 수 없으며, 기타 명시되지 않은 부분은 주관자의 판단에 따라야 함 □ 응모작은 일체 반환하지 않음 □ 상금 제세공과금은 상금수령자가 부담함 □ 본 공모전에 응모한 작품은 충남지역사회서비스지원단에 귀속됨 □ 공모작은 인쇄물로 발간되어 사례집, 달력, 홍보전시 등 대중에게 배포되는 것에 동의한 것으로 간주함
붙임과 같이 2019년도 충청남도 지역자율형사회서비스투자사업 사회서비스 사례 공모전에 응모합니다. 2019년 월 일 신청자 : (인) 충청남도지역사회서비스지원단장 귀하
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수집항목	성명, 휴대폰 번호
『2019 충청남도 지역자율형사회서비스투자사업 사회서비스 사례 공모전』을 위하여 위와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다. 개인정보 수집에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 공모 제출작에 활용되는 사진이나 동영상중 이용자나 제공인력에 대한 초상권 및 개인정보는 제출자에게 책임이 있음