■ 시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2022. 3. 30.>	정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
안전진단전문기관	［ ］신규	등록신청서
［ ］재발급
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	15일
신청인	상호
대표자	생년월일	성별
사무소 소재지	전화번호
신청분야
위 신청업종 외에 따로 신청한 업종
「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법」 제28조제1항 및 제4항에 따라 안전진단전문기관의 등록(［ ］신규 ［ ］재발급)을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사	귀하
신청인 (대표자) 제출서류	1. 대표자 및 임원의 명단을 기재한 서류 1부 2. 법인의 임원 또는 기술인력이 외국인인 경우에는 「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법」 제29조 각 호 중 어느 하나의 결격사유에 해당하지 아니함을 확인할 수 있는 해당 국가의 정부 또는 그 밖의 권한이 있는 기관이 발행한 서류 또는 공증인이 공증한 그 임원 또는 기술인력의 진술서로서 그 국가에 주재하는 우리나라 영사가 확인한 서류 1부 3. 등록분야별 기술인력 및 장비의 보유현황과 그 기술인력에 관한 건설기술인 경력증명서 각 1부 4. 법인인 경우에는 직전회계연도 또는 개시회계연도의 재무상태표와 공인회계사 또는 세무사가 확인한 준비금(법정준비금 및 임의준비금을 말합니다)이 적립되어 있음을 증명하는 서류(개인인 경우에는 영업용자산액 명세서와 이를 증명하는 서류를 말합니다) 1부 5. 「외국인투자 촉진법」 제2조제4호에 따른 외국인투자로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우 같은 법 제5조에 따라 외국인투자를 신고한 사실을 증명하는 서류(외국인이 투자한 금액과 그 투자율이 기재되어야 합니다)1부 가. 국내법에 따라 설립된 법인으로서 같은 국적의 외국인(법인을 포함합니다)이 자본금의 100분의 50이상을 출자한 경우 나. 임원의 2분의 1 이상이 같은 국적의 외국인으로 구성된 법인인 경우 *등록증 재발급을 신청하는 경우는 첨부서류를 제출하지 않습니다.	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 「출입국관리법」 제88조에 따른 외국인등록사실증명(대표자ㆍ임원이나 기술인력이 국내에 체류하는 외국인인 경우에만 해당하며, 신청인이 확인에 동의하지 않는 경우 해당 정보가 기재된 서류를 첨부하여야 합니다) 2. 법인 등기사항증명서(신청인이 법인인 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 제1호 및 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
외국인등록번호 :		신청인(대표자)	(서명 또는 인)
처리절차
신고서 작성	□	접수	□	서면심사	□	기안ㆍ결재	□	등록결과 통보
신고인		처리기관(시ㆍ도)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]